Planos de saúde devem informar negativa de cobertura por escrito em até 48 horas.
A partir de maio, os planos de saúde que negarem cobertura para algum procedimento médico terão de apresentar a justificativa por escrito, em um prazo de 48 horas, sempre que o beneficiário solicitar. A resposta da operadora deverá ser por escrito, em correspondência enviada pelos Correios ou por meio eletrônico, de acordo com a preferência do cliente.Para poder comprovar o pedido, bem como o cumprimento ou não do prazo pela operadora, o cliente deverá anotar o protocolo do atendimento sempre que realizar a solicitação por telefone.A justificativa do plano de saúde deve ter linguagem clara e indicar a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique a negativa do atendimento. Em casos de urgência e emergência, contudo, a cobertura não poderá ser negada. As regras fazem parte da Resolução Normativa nº 319, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em março deste ano, que concedeu às operadoras um prazo de 60 dias para se adequar à norma.O objetivo da resolução foi defender os direitos dos usuários dos planos de saúde, ao garantir maior transparência no relacionamento entre as operadoras e os beneficiários, uma vez que o cliente terá, a partir de agora, um documento em que consta o posicionamento oficial da empresa prestadora do serviço, que pode servir para amparar ações judiciais ou acarretar sanções às operadoras que descumprirem a legislação que regula a saúde suplementar.
Descumprimento pode gerar multas e suspensão das vendas
Agora, se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, R$ 100 mil.Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a ANS recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) são referentes a negativas de cobertura.As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura. O que muda é que a partir de agora o usuário poderá solicitar a negativa também por escrito e contará com prazo para o recebimento.A nova norma não é medida isolada da ANS em favor do beneficiário de planos de saúde. Ao longo de 2012, por exemplo, foi suspensa temporariamente a venda de 396 planos de 56 operadoras que não atenderam os seus clientes dentro dos prazos máximos previstos para marcação de exames, consultas e cirurgias.É um resultado da avaliação sobre o acesso e a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras que não se adequaram aos critérios estabelecidos na Resolução Normativa 259 da ANS. A resolução determinou prazos máximos para consultas, exames e cirurgias. O monitoramento começou em dezembro de 2011.As operadoras que não cumprem os prazos estão sujeitas a multas de R$ 80 mil a R$ 100 mil, esta última para situações de urgência e emergência. Em casos de reincidência, podem sofrer medidas administrativas, como suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com afastamento dos dirigentes.
